記 入 例

様式第２号の２（第８条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和 ○ ○ 年　○月　○日
（　↑申　請  日　）
大仙市長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　　大仙市大曲花園町１－１
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　大　仙　　太　郎　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

跡地活用に関する同意書　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　大仙市危険空き家等解体補助金交付要綱第３条及び第８条の規定により、補助対象空き家等の除却後の跡地を次のとおり、地域活性化のために計画的に利用することに同意します。

　
　
１　補助対象空き家等の所在地　　　　大仙神宮寺字蓮沼１６番地３　　　　　　　　　

２　跡地の活用用途（いずれかを選択）
（１）　雪捨て場
（２）　地域防災拠点（避難場所としての活用を含む。）
（３）　公的駐車場
（４）　その他（　　　　　　　　　　　）

３　跡地活用期間　　除去後（事業完了後）２年以内に計画的利用に着手し、かつ、通算
１年以上当該計画的利用に供する。

４　周辺住民等への周知方法　大仙市ホームページに掲載又は看板の設置