大仙市内病院・高齢者施設等事業所の管理者様へ

公開日 2022年05月19日

更新日 2022年05月20日

病院・高齢者施設等の4回目接種に向けての事前調査にご協力ください。

 本市に所在地を置く病院・高齢者施設等の管理者宛に令和4年5月17日付け通知「高齢者施設等(病院)における新型コロナワクチン4回目接種の実施について」でお示ししております各種調査票・報告様式について掲載いたします。

◆「(様式1)4回目接種調査票」については、FAX 0187-73-8380(大仙市コロナワクチン対策室)まで令和4年6月3日(金)を提出期限とし回答お願いします。

◆「(様式2)施設内接種対象者リスト」(※施設ごとにまとめて接種券が欲しい場合に提出については、様式をダウンロードしていただき、データ(エクセル)形式で令和4年6月10日(金)を提出期限としメールに添付し、コロナワクチン対策室 ken.vaccin@city.daisen.lg.jpまで提出お願いします。

 

大仙市新型コロナワクチン4回目接種実施要領[PDF:229KB]

様式1~3の調査様式等(Excel)[XLSX:35.4KB]

【4回目接種用】接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)[DOCX:30.4KB]

 

 

お問い合わせ

コロナワクチン対策室
住所:大仙市堀見内字元田茂木7-1(仙北ふれあい文化センター2階)
TEL:0187-73-6044
FAX:0187-73-8380
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