○大仙市診療報酬明細書点検調査実施要領
平成17年3月22日
告示第100号
(趣旨)
第1条 この告示は、国民健康保険における診療報酬明細書(以下「レセプト」という。)の点検調査を的確に行い、診療報酬の適正化を図るために必要な事項を定めるものとする。
(実施計画の策定)
第2条 レセプト点検事務を効率的に行うため、毎年適切な実施計画を策定するものとする。
(重点事項)
第3条 レセプト点検調査の重点項目は、次のとおりとする。
(1) 被保険者資格の点検
(2) 縦覧点検
(3) 交通事故等第三者行為の把握
(4) 診療報酬請求点数の点検
(レセプトの受付)
第4条 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)から診療報酬請求内訳書、診療報酬請求書及びレセプトの送付があったときは、これらをそれぞれ照合し、不符合のときは、連合会に連絡し必要な処置を講ずるものとする。
(レセプトの分類)
第5条 前条の処理が終了したときは、次によりレセプトを分類する。
(1) 公費負担医療該当分
(2) 高額療養費該当分
(3) 第三者行為該当分
(4) その他
(レセプトの配列)
第6条 レセプトは、被保険者番号順に配列するものとする。
(レセプトの点検及び抽出)
第7条 レセプトは、次により点検抽出する。
(1) 被保険者資格の点検
ア 被保険者の記号番号の記載のないもの
イ 被保険者の記号番号の記載誤りのもの
ウ 被保険者の記号番号が他保険者のもの
エ 被保険者の記号番号が他のもの
オ 生活保護法(昭和25年法律第144号)の適用を受けているもの
カ 被保険者資格喪失後において受診したもの
キ その他の記載事項について疑義のあるもの
(2) 給付発生原因の点検
ア 給付制限に係るもの
(ア) 自己の故意による犯罪行為等 (国民健康保険法(昭和33年法律第192号。以下「法」という。)第60条)
(イ) 闘争、泥酔等 (法第61条)
(ウ) 療養の指示に従わないとき (法第62条)
(エ) 命令に従わなかったとき (法第63条)
イ 第三者行為に係るもの (法第64条)
ウ 不正利得の徴収に係るもの (法第65条)
(3) 調剤報酬明細書との突合抽出
(4) 診療報酬請求点数の点検 診療報酬請求点数について薬価基準等との照合に努め診療報酬の算定誤り、点数の誤りのものを抽出する。
(5) 縦覧点検 同一被保険者のレセプトをおおむね3箇月以上まとめて点検し、請求の全部又は一部が重複しているもの等を抽出する。
(点検抽出されたレセプトの調査)
第8条 点検の結果抽出したレセプトについては、次により調査を行い、処理経過を明確にしておくものとする。
(1) 被保険者資格により抽出したレセプトについては、必要なものについては、所要の手続により、過誤調整扱いとするか、被保険者等から返還扱いとするかを明確にする。
(2) 給付発生原因により抽出したレセプトについては、被保険者等に照会の上、事実関係を確認する。
(3) 第三者行為の疑いのあるものについては、被害の確認の上、損害賠償請求権の有無を明確にし、届出のない場合は、世帯主等に照会の上実態を把握する。
(4) 請求内容関係により抽出したレセプトについては、その内容を確認し、過誤調整として取り扱うべきものか、再審査請求するものかを明確にする。
(事後処理)
第9条 前条の調査終了後、レセプトは次により処理するものとする。
(1) 過誤調整を行うもの
ア 事故が確認されたもので、その事由が療養取扱機関の責めに帰すべきものについては、連合会に対しレセプトを添付して過誤調整を求める。
イ 過誤調整を求めるレセプトについては、必要に応じてその写しを保管し、処理経過を明確にしておく。
(2) 再審査請求を行うもの
ア 再審査請求を行うことが適当と認められるものについては、連合会に対してレセプトを添付して再度の考案を求める。
イ 再度の考案を求めるレセプトについては、必要に応じてその写しを保管し、処理経過を明確にしておく。
(3) 被保険者から返還させるもの
ア 不当・不正の事由が被保険者であった者の責めに帰すべきものについては、療養の給付費の返納(徴収)に関する事務を行う。
(4) 第三者行為に係る求償事務を行うもの
ア 交通事故の場合は、健康保険及び国民健康保険の自動車損害賠償責任保険等に対する求償事務の取扱いについて(昭和43年10月12日付保険発106号)等により求償事務を行う。
イ 公害健康被害補償制度の場合は、国民健康保険法による給付と公害健康被害補償法による補償給付との調整(昭和50年12月22日付保険発第116号)により求償事務を行う。
ウ その他の場合は、加害者に対し求償事務を行う。
第10条 点検調査の結果、特に療養機関について調査確認を要すると考えられる場合は、秋田県健康保険主管課に連絡する。
(資料の整備活用)
第11条 点検調査事務の結果によって得た資料については、事業運営及び被保険者教育等に活用できるように整備しておくものとする。
附則
この告示は、平成17年3月22日から施行する。
附則(令和6年12月2日告示第207号)
この告示は、令和6年12月2日から施行する。