様式第1号(第6条関係)

下水道接続促進補助金交付申請書

年　　月　　日

大仙市上下水道事業管理者　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印

　　　年度において下水道接続促進補助金の交付を受けたいので、大仙市下水道接続促進
補助金交付要綱第6条の規定により次のとおり申請します。

1．交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2．排水設備工事完了予定日

3．世帯人員

4．添付書類等
　　(1)工事内容及び工事金額の分かる見積書又は設計書等の書類
　　(2)世帯全員の納税証明書(交付から1カ月以内に限る)
　　(3)その他管理者が必要と認める書類