様式第3号(第9条関係)

下水道接続促進補助金実績報告書

年　　月　　日

大仙市上下水道事業管理者　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印

　　　年　月　日　付け　―　　で交付決定を受けた補助事業の実績について、下水道接
続促進補助金交付要綱第9条の規定により次のとおり報告いたします。

1．排水設備工事完了年月日　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

2．補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

3．添付書類等
　　(1)工事内容及び工事金額の記載された領収書の写し
　　(2)その他管理者が必要と認める書類