様式第5号(第11条関係)

下水道接続促進補助金請求書

　	円	　	

　　　年　月　日　付け　　―　　　　で額の確定があった下水道接続促進補助金として上記の金額を請求します。

　　　年　　月　　日

申請者　住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　印

電話番号
　

大仙市上下水道事業管理者　　様

振込先口座名	
ふりがな	　	
口座名義人	　	
金融機関名	銀行　農協

信用金庫　	支店　	
			
口座種別	1．普通　　2．当座	
口座番号