納骨届
[大仙市大曲墓園（大仙市大曲西根字仁応治）利用者用]

平成　　　年　　　月　　　日

大　仙　市　長　　殿

申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　 　　（墓地利用者）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　（　　　　）　　－

死亡者本籍	

死亡者住所	

死亡者氏名	

性　別	
男・女	

申請者との続柄	

死亡年月日	
　　　　　　　　年　　　月　　　日
	
年　齢		

納骨年月日	
　　　　　　　　年　　　月　　　日

使用場所	
大曲墓園　（自由・規制）　　　　　　ブロック            号
	
※注意　　遺骨を大曲墓園に納骨する場合は、この届出書に死体埋火葬許可証（火葬場に提出し必要事項を記入してもらったもの）を添えて環境課交通安全課に提出してください。