別記様式　秋田県の景観を守る条例第8条行為(変更)届出書(第3条、第5条関係)

※受理機関名		
※受理番号	　年　月　日 第　　号	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(Ａ4判)　
年　　月　　日　
　大仙市長　　　　あて
　　　　　　届出者　住所　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
　秋田県の景観を守る条例第8条第1項(第8条第3項)の規定により、次のとおり届け出ます。	
　	行為の場所	大仙市	□
□	　沿道・沿線地域内
　沿道・沿線地域外	　	
	行為の期間	着手予定日	年　　月　　日	完了予定日	年　　月　　日		
	行為の種類	□	建築物	用途(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　 新築・増築・改築・移転・外観の変更		
		□	工作物	種類及び用途(　　　　　　　　　　　　　　　　)
　 新築・増築・改築・移転・外観の変更		
		□	屋外における物品の集積又は貯蔵	□	土石等の採取又は鉱物の掘採	□	土地の区画形質の変更		
	設計又は施行方法	建築物	区分	届出部分	既存部分	合計		
			延べ面積	㎡	㎡	㎡		
			最高の高さ	ｍ	ｍ	ｍ		
			仕上げ材料	屋根	　	　	　		
				外壁	　	　			
			色彩	屋根	　	　	　		
				外壁	　	　			
			色彩変更面積	㎡	㎡	　		
			構造	　	　	　		
			敷地面積	㎡		
			遮へい及び敷地の緑化措置	　		
　	

1

　	
　	設計又は施行方法	工作物	種類	　	　	
			構造	　		
			区分	届出部分	既存部分	合計		
			高さ	ｍ	ｍ	ｍ		
			築造面積	㎡	㎡	㎡		
			色彩(面積)　	色　　　㎡	色　　　㎡	　		
			種類	　		
			構造	　		
			区分	届出部分	既存部分	合計		
			高さ	ｍ	ｍ	ｍ		
			築造面積	㎡	㎡	㎡		
			色彩(面積)　	色　　　㎡	色　　　㎡	　		
			敷地面積	㎡		
			遮へい及び敷地の緑化措置	　		
		屋外における物品の集積又は貯蔵	種類	敷地面積	高さ	水平投影面積		
			　	㎡	ｍ	㎡		
			方法及び遮へい措置	　		
		土石等の採取又は鉱物の掘採	種類	面積	面又は擁壁の高さ		
			　	㎡	ｍ		
			方法、遮へい及び事後措置	　		
		土地の区画形質の変更	目的	面積	面又は擁壁の高さ		
			　	㎡	ｍ		
			形状、緑化及び擁壁の外観措置	　		
	設計予定者	住所（所在地）	　	電話	(　　)　－		
		氏名(名称及び担当者の氏名)	　				
	工事施行　予定者	住所（所在地）	　	電話	(　　)　－		
		氏名(名称及び担当者の氏名)	　				
	その他参考事項			

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備考
　※印欄は、記入しないでください。
　1　該当する□に○印をしてください。
　2　当該行為の一部又は全部が沿道・沿線地域に係る場合は、沿道・沿線地域内に○印をしてください。
　3　行為の種類欄の建築物又は工作物の該当するものを○で囲んでください。
　4　行為の種類欄の建築物の用途には、大規模店舗、ドライブイン、工場、会社等を、工作物の種類及び用途には、煙突、記念塔、コンクリートプラント、飼料貯蔵用サイロ等を記入してください。
　5　合計欄の数値は、増築又は改築後の最大値を記入してください。
　6　延べ面積、敷地面積及び築造面積については、建築基準法に準じて算出した数値を記入してください。
　7　仕上げ材料欄には、表面仕上げの材料名を詳しく記入してください。
　　(例：日本かわら、波形スレート、小口タイル、ガラス等)
　8　色彩欄については、日本工業規格に従い、色相、明度及び彩度を記載するなど、色調について詳しく記入してください。(例：濃い茶色、薄い灰色、くすんだ緑色)
　9　構造欄については、木造、鉄筋コンクリート造等の別を記入してください。
 10　工作物の高さは、単独の工作物にあっては当該工作物の高さを、建築物と一体となって設置されるものにあっては地盤面から当該工作物の上端までの高さを記入してください。
 11　その他の参考事項欄には、この届出に係る行為が他の法令により行政庁の許認可等を要する場合にはその旨を記入するなど、参考となる事項を記入してください。
 12　行為の変更の届出の場合は、変更後の該当する事項を記入し、変更前の事項を括弧内に朱書きしてください。
 13　各欄内に記入することができない場合は、添付する図面に記入してください。	

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