様式第３号（第９条関係）

　　年　　月　　日　

大仙市長　様

所  在  地　
事 業 所 名　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

大仙市健幸まちづくりプロジェクト参加事業者支援補助金請求書

　　　年　　　月　　　日付け　　　　　　　補助金等の額の確定通知書に基づき、次のとおり補助金を請求します。

１　請求金額　　金　　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関・支店名		
口座種目		
口座番号		
フリガナ		
口座名義