様式第１号（第６条関係）

年　　月　　日　

　大仙市長　様

申請者　住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（団体等名及び代表者職氏名）　　　　　　　　
連絡先（担当者又は責任者名及び電話番号等）　　　

大仙市若者チャレンジ応援補助金交付申請書

大仙市若者チャレンジ応援補助金の交付を受けたいので、大仙市若者チャレンジ応援補助金交付要綱第６条の規定により次のとおり申請します。

１　申請事業種別　※申請する事業に〇
	〇	
（１）プロジェクトチャレンジ事業		
（２）学生トライアルチャレンジ事業		
（３）起業・女性活躍チャレンジ事業	起業枠		
	女性活躍枠		

２　補助金交付申請額　　　　　　　　　　円

３　事業概要（起業・女性活躍チャレンジの起業枠の場合は不要）
　（１）　申請者名（団体等の場合は様式第２号に記載）　　　　　　　　　　　　　　　
（２）　生年月日・年齢（団体等の場合は様式第２号に記載）　　　　　　　　　　　　
（３）　事業名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　（４）　事業の動機・目的（どのようなことを背景として、何のために行うのか、等）

	

（５）　事業の具体的な内容（いつ、どこで、何を、どのように行うのか、等）

	

（６）【プロジェクトチャレンジ事業、起業・女性活躍チャレンジの女性活躍枠の場合】事業の創造性・先進性（アイデア、技術、ノウハウ等）
【学生トライアルチャレンジ事業の場合】事業を実施することにより、どのような知識、経験等を得て、将来どのように活かしたいか

	

（７）【プロジェクトチャレンジ事業、起業・女性活躍チャレンジの女性活躍枠の場合】事業の実現性・成長性（どのような資金計画、体制で事業を実施し、継続していくのか、等）

	

（８）【プロジェクトチャレンジ事業、起業・女性活躍チャレンジの女性活躍枠の場合】事業の地域への波及効果（地域の元気の創出について、どのような効果を見込んでいるのか、等）

	

（９）　スケジュール
事業着手予定年月日　　年　　月　　日
事業完了予定年月日　　年　　月　　日
　４月	　５月	　６月	　７月	　８月	　９月	１０月	１１月	１２月	　１月	　２月	　３月	

（１０）　事業の収支計画
【収入】
区分	金額（円）	備　考	
補助金		大仙市若者チャレンジ応援補助金交付要綱第５条及び別表	

合　計			

【支出】
区分	事業費（円）	補助対象経費（円）	内　訳	

				

				

				
				
合　計