様式第１１号（第１０条関係）

年　　月　　日　
　大仙市長　様

補助事業者　住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（団体等名及び代表者職氏名）　　　　　　　　
連絡先（担当者又は責任者名及び電話番号等）　　　

大仙市若者チャレンジ応援補助金実績報告書

　年　　月　　日付け　　　　で補助金の交付の決定を受けた大仙市若者チャレンジ応援補助金の事業が完了しましたので、大仙市若者チャレンジ応援補助金交付要綱第１０条の規定により次のとおり報告します。

１　事業種別　※該当するものに〇
	〇	
（１）プロジェクトチャレンジ事業		
（２）学生トライアルチャレンジ事業		
（３）起業・女性活躍チャレンジ事業	起業枠		
	女性活躍枠		

２　実施事業概要
　（１）　事業者名（団体等の場合は様式第２号に記載）　　　　　　　　　　　　　　　
（２）　生年月日・年齢（団体等の場合は様式第２号に記載）　　　　　　　　　　　　
（３）　事業名（起業・女性活躍チャレンジの起業枠の場合は不要）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　（４）　実施した事業の内容（目的、時期、場所、具体的な取組等）

	

（５）　実施した事業の成果（地域への波及効果を含む。）

	

（６）　実施した事業の課題

	

（７）　今後の計画、将来の展望

	

（８）　事業の収支決算
事業着手年月日　　　　　年　　月　　日
事業完了年月日　　　　　年　　月　　日
補助金交付決定年月日　　年　　月　　日
補助金の交付決定額　　　　　　　　　円

【収入】
区分	金額（円）	備　考	
補助金		大仙市若者チャレンジ応援補助金	

合　計			

【支出】
区分	事業費（円）	補助対象経費（円）	内　訳	

				

				

合　計