様式第１２号（第１０条関係）

年　　月　　日　

大仙市長　様

所在地
法人名又は商号
代表者
連絡先電話番号

起業報告書

年月日付大仙経商―号において交付決定を受けた大仙市若者チャレンジ応援補助金について、同補助金交付要綱第１０条の規定に基づき、次のとおり報告します。

記

１　起業日　　　年　月　日

２　起業の場所　　大仙市

３　商号または法人の名称　　

（注）本報告書は、税務署に提出した開業届（法人にあっては法人設立届書）の写しを添付し、起業後速やかに提出してください。