様式第２号（第６条、第１１条関係）

　年　　月　　日　

大仙市若者チャレンジ応援補助金構成員名簿

１　団体等名称
２　所在地
３　代表者職氏名
４　構成員
氏名	住所	生年月日	性別※	

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※性別は、起業・女性活躍チャレンジの女性活躍枠の場合のみ記入