様式第３号（第６条関係）

大仙市若者チャレンジ応援補助金誓約書兼同意書

下記の事項について誓約します。

記

１　事業を実施しようとする者が大仙市若者チャレンジ応援補助金交付要綱（以下「要綱」という。）第５条及び別表に定める補助対象者の要件を満たすこと。

２　実施しようとする事業が要綱第４条に定める補助対象事業の要件を満たすこと。

３　事業によって得られた情報は、当該事業の遂行のためにのみ利用し、他の目的で利用しないこと。

４　その他要綱の規定を順守すること。

上記の誓約に違反した場合は補助金の交付の決定を取り消されるときがあること及び補助金の交付の決定を取り消されたときは既に交付を受けた補助金の返還に応じること並びに市が上記の誓約事項に関する必要な調査をすることについて同意します。

　　　　　　   年    月    日

　　大仙市長　様
住所（所在地）　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（団体等名及び代表者職氏名）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（学生トライアルチャレンジ事業の場合）責任者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名