様式第４号（第６条関係）

学生トライアル事業責任者誓約書

（申請者名）が行う（事業名）については、私が責任を持って下記事項を管理します。

記

１　大仙市若者チャレンジ応援補助金交付要綱（以下「要綱」という。）の規定により、補助金の交付の申請を行い、審査を受けること。

２　補助金の交付（不交付）の決定を受けること。

３　補助金の交付の決定を受けた事業（以下「補助事業」という。）を実施すること。

４　要綱の規定により、補助事業を完了し、実績の報告を行うこと。

　５　補助金の額の確定を受けること。

　６　補助金の支払を請求し、交付を受けること。

　７　その他要綱の規定により、必要な行為を行うこと。

　　　　　　   年    月    日

　　大仙市長　様

責任者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名