様式第1号(第5条関係)　
年　　月　　日　　
浄化槽設置整備事業補助金交付申請書
　　大仙市長　様
申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
   　氏名　　　　　　   　　 

　　　　年度に浄化槽を設置したいので、大仙市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第5条の規定により申請します。
1　住宅等所有者	　1　本人　　2　共有(　人)　　3　その他	
2　交付申請額	　金　　　　　　　　　　円	
3　浄化槽の仕様	メーカー	形式	人槽	
	　	　	　	
4　浄化槽の設置区分	1　単独処理浄化槽からの改良
2　汲み取り便槽からの改良
3　浄化槽の更新(災害による破損・故障)
4　新設
5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
5　事業	着手予定年月日	　　　　　年　　月　　日	
	完了予定年月日	　　　　　年　　月　　日	
添付書類	1　審査期間を経過した浄化槽設置届出書の写し又は建築確認通知書の写し
2　設置場所の住所、案内図及び現況写真
3　賃貸人の承諾書(住宅等を借りている場合)
4　配置配管図
5　見積書の写し
6　工事を行う予定の浄化槽工事業者の浄化槽設備士免状の写し又は昭和62年度以前の資格取得者の特別講習終了書の写し
7　小型合併処理浄化槽機能保証登録申請書の写し
8　型式適合認定書別添仕様書及び図面の写し
9　従前の生活排水処理状況を証する書類
10  浄化槽法定検査等の実施状況確認に対する同意書
11　その他市長が必要と認める書類