様式第5号(第8条関係)
年　　月　　日　　

浄化槽設置整備事業住宅売却届出書

　　大仙市長　様

補助事業者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日、次の者へ住宅を売却しましたので、大仙市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第8条第3項の規定により届け出ます。

　1　大仙市補助金額　　金　　　　　　　　　円

　2　取得者
　　　　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

　3　添付書類
　(1)　売買契約書の写し