様式第6号(第8条関係)
年　　月　　日　　

浄化槽設置整備事業実績報告書

　　大仙市長　様

補助事業者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け第　　号で補助金の交付決定を受けた浄化槽設置整備事業が完了したので、大仙市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第8条の規定により、次のとおり報告します。
補助事業の完了年月日	　　　　　年　　月　　日	
補助金の交付決定額	　金　　　　　　　　　円	
添付書類	1　浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し
2　浄化槽法定検査依頼書の写し

3　領収書の写し

4　チェックリスト

5　浄化槽使用開始報告書の写し

6　施工状況写真

7　その他市長が必要と認める書類