様式第8号(第10条関係)

浄化槽設置整備事業補助金請求書

請求金額　金　　　　　　　　　　円

　ただし、　　　　年　　月　　日付け　　　　で額の確定があった浄化槽設置整備事業補助金として、上記のとおり請求します。

　　　　　　年　　月　　日

　　大仙市長　様

補助事業者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名