様式第4号(第7条、第8条関係)
年　　月　　日　　

浄化槽設置整備事業変更承認申請書

　　大仙市長　様

補助事業者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け大仙市生－　　で補助金の交付決定を受けた浄化槽設置整備事業について、事業内容を次のとおり変更したいので、承認願います。

　1　補助金申請内容の変更

　2　補助事業の廃止

　理由