様式第8号(第10条関係)

墓地使用料等減免申請書

年　　月　　日　　

　　大仙市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　下記のとおり減免を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

利用場所	　　　　　　　　ブロック　　　　　　　　　　号	
使用料
管理手数料
名義変更手数料	円	減免額	円	
減免を受けようとする理由