様式第6号(第7条関係)

墓地返還届

年　　月　　日　　

　　大仙市長　様

使用者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　下記のとおり墓地の利用を廃止しましたので、原状に復し返還いたします。

利用場所	大曲墓園　　　　　地区　　　―	
返還の理由	　	
原状に復する予定日	
　　　　年　　　月　　　日	

※墓地利用許可証を添付してください。
※納骨者がある場合は、改葬許可証の写しを添付してください。