様式第1号(第2条関係)

墓地利用許可申請書

年　　月　　日　　

　大仙市長　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

　大曲墓園の墓地を永代利用したいので、下記のとおり申請します。
利用者	本籍	
　
	
	住所	〒　　―

	
(ふりがな)	　	電話番号	　	
	氏名	
　
			
	生年月日	
　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
	
利用場所	
大曲墓園　(自由・規制)　　　　　　ブロック　　　　　　号

　	※当該年度
　墓地管理手数料	円