様式第10号(第12条関係)

墓地利用許可証再交付申請書

年　　月　　日　　

　大仙市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　墓地利用許可証を亡失(汚損)したので、大仙市大曲墓園条例施行規則第12条の規定により、再交付を申請します。

本籍	　	
住所	　	
氏名	　	
電話番号	　	
生年月日	　	
利用場所	大曲墓園(自由・規制)　　　ブロック　　　号