様式第3号(第3条関係)

施設工事許可申請書

年　　月　　日　　

　　大仙市長　　様

使用者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印　　

　次のとおり、大仙市大曲墓園条例施行規則第3条の規定により申請します。
利用場所	ブロック　　　　　　　　　号　　　　　	
工事着工年月日	　	
工事完了年月日	　	
添付図書		

〈工事業者・住所氏名〉

印　　
TEL