様式第5号(第6条関係)
墓地利用承継方申請書

年　　　月　　　日　　

　　大仙市長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印　　

　下記のとおり墓地利用を承継したいので申請します。

新利用者	
本籍	　	
	住所	〒　　　―

	
	(ふりがな)	　	電話	　	
	
氏名	　			
	
生年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	
旧利用者との続柄	　	
旧利用者	本籍	　	
	住所	　	
	氏名	　	
承継の理由	　	
利用場所	大曲墓園　(自由・規制)　　　　　　ブロック　　　　　　　号