様式第9号(第11条関係)

墓地利用許可証記載事項訂正申請書
年　　月　　日　　
　大仙市長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　大仙市大曲墓園条例施行規則第11条の規定により、関係書類を添えて申請します。

訂正後の記載事項	本籍	　
	
	住所	〒　　　一

	
	(ふりがな)	　	電話	　	
	氏名	
　

訂正前の記載事項	本籍	

　
	
	住所	　

	
	氏名	　

	
訂正の理由	　	
利用場所	　大曲墓園(自由・規制)　　　　　ブロック　　　　　　号