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（様式３）
誓　約　書

令和　　年　　月　　日
大仙市長　老松　博行　様

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
および代表者　　　　　　　　　　　　

南外生活支援ハウス・介護予防拠点施設に係るサウンディング型市場調査への申し込みにあたり、下記の事項について誓約します。

記

１．地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４の規定に該当する者ではありません。

２．会社更生法（平成１４年法律第１５４号）及び民事再生法（平成１１年法律第２２５号）に基づく更生・再生手続き中の者ではありません。

３．大仙市暴力団排除条例（平成２４年条例第１６号）に規定する暴力団若しくは暴力団員等又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者ではありません。

４．大仙市税の滞納はありません。

以上