公開日 2023年04月04日
更新日 2023年09月19日
大仙市が発注する営繕工事及び業務委託の提出様式を定めましたので提示します。
次に定められていない様式は国土交通省制定公共建築工事標準書式を使用してください。
令和4年度より一部の書式について押印省略及びメールによる電子提出が可能になっています。
押印を省略する場合は、各書式の指示に従い提出して下さい。
押印した書類をスキャンし送付する場合は、監督員（調査員）と協議し解像度等の指示を受けてください。
また、電子提出する場合は提出元アドレスを監督員（調査員）に通知することとし、
フリーメールからの送付はご遠慮ください。
1.営繕工事契約関係
| 様式名 | 様式番号 | 適用日 | 管理番号 |
|---|---|---|---|
| 工事着手届 | 第1号 | R5.4.3 | 101 |
| 工程表 | 第2号 | R5.4.3 | 102 |
| 現場代理人・主任（監理）技術者選任届 | 第3号 | R5.4.3 | 103 |
| 工事履行報告書 | 第4号 | R5.4.3 | 104 |
| 工事完成届 | 第5号 | R5.4.3 | 105 |
| 工事完成引渡書 | 第6号 | R5.4.3 | 106 |
2.営繕工事施工関係
| 様式名 | 様式番号 | 適用日 | 管理番号 |
|---|---|---|---|
| 施工計画書（総合） | 第1号 | R5.4.3 | 201 |
| 施工計画書（工種別） | 第2号 | R5.4.3 | 202 |
| 施工業者選定報告書 | 第3号 | R5.4.3 | 203 |
| 工事打合せ記録 | 第4号 | R5.4.3 | 204 |
| 施工図承諾願 | 第5号 | R5.4.3 | 205 |
| 機器材料等選定報告書 | 第6号 | R5.4.3 | 206 |
| 機器材料等搬入報告書 | 第7号 | R5.4.3 | 207 |
| 段階確認報告書 | 第8号 | R5.4.3 | 208 |
| 検査、試験報告書 | 第9号 | R5.4.3 | 209 |
| 施工報告書 | 参考書式 | R5.4.3 | 210 |
3.営繕工事完成書類関係
営繕工事書類作成の補足事項[PDF：472KB](R5.9.19追加)
| 様式名 | 様式番号 | 適用日 | 管理番号 |
|---|---|---|---|
| 完成図書目次 | 第1号 | R5.4.3 | 301 |
| 臨場検査立会者名簿 | 第2号 | R5.4.3 | 302 |
| 臨場検査事前資料 | 第3号 | R5.4.3 | 303 |
| 施工業者一覧表 | 第4号 | R5.4.3 | 304 |
| 施工図一覧表 | 第5号 | R5.4.3 | 305 |
| 機器材料等一覧表 | 第6号 | R5.4.3 | 306 |
| 段階確認事項一覧表 | 第7号 | R5.4.3 | 307 |
| 検査・試験事項一覧表 | 第8号 | R5.4.3 | 308 |
| コンクリート圧縮強度試験一覧表 | 第9号 | R5.4.3 | 309 |
| 特記事項一覧表 | 第10号 | R5.4.3 | 310 |
| 官公庁申請書類一覧表 | 第11号 | R5.4.3 | 311 |
4.営繕工事設計業務委託関係
| 様式名 | 様式番号 | 適用日 | 管理番号 |
|---|---|---|---|
| 委託業務着手届 | 第1号 | R5.4.3 | 401 |
| 委託業務工程表 | 第2号 | R5.4.3 | 402 |
| 再委託等承諾願 | 第3号 | R5.4.3 | 403 |
| 再委託等承諾通知書 | 第4号 | R5.4.3 | 404 |
| 管理技術者等通知書及び同経歴書 | 第5号 | R5.4.3 | 405 |
| 設計業務計画書 | 第6号 | R5.4.3 | 406 |
| 廃止（設計業務履行報告書） | ‐ | R5.4.3 | ‐ |
| 業務委託打合わ記録 | 第8号 | R5.4.3 | 408 |
| 貸与品借用書 | 第9号 | R5.4.3 | 409 |
| 委託業務完了通知書 | 第10号 | R5.4.3 | 410 |
| 成果物引渡書 | 第11号 | R5.4.3 | 411 |
| 指定（引渡）部分に係る委託業務完了通知書 | 第12号 | R5.4.3 | 412 |
| 指定（引渡）部分に係る成果物引渡書 | 第13号 | R5.4.3 | 413 |
5.営繕工事工事監理業務委託関係
| 様式名 | 様式番号 | 適用日 | 管理番号 |
|---|---|---|---|
| 委託業務着手届 | 第1号 | R5.4.3 | 501 |
| 工事監理業務計画書 | 第2号 | R5.4.3 | 502 |
| 再委託等承諾願 | 第3号 | R5.4.3 | 503 |
| 再委託等承諾通知書 | 第4号 | R5.4.3 | 504 |
| 管理技術者等通知書及び同経歴書 | 第5号 | R5.4.3 | 505 |
| 報告（協議、提案）書 | 第6号 | R5.4.3 | 506 |
| 指示書 | 第7号 | R5.4.3 | 507 |
| 工事監理業務月報 | 第8号 | R5.4.3 | 508 |
| 月間業務計画（実施報告）書 | 第9号 | R5.4.3 | 509 |
| 廃止（工事監理業務日報） | ‐ | R5.4.3 | ‐ |
| 業務委託打合わ記録 | 第11号 | R5.4.3 | 511 |
| 貸与品借用書 | 第12号 | R5.4.3 | 512 |
| 委託業務完了通知書 | 第13号 | R5.4.3 | 513 |
| 成果物引渡書 | 第14号 | R5.4.3 | 514 |
6.耐震診断業務委託関係
| 様式名 | 様式番号 | 適用日 | 管理番号 |
|---|---|---|---|
| 委託業務着手届 | 第1号 | R5.4.3 | 601 |
| 委託業務工程表 | 第2号 | R5.4.3 | 602 |
| 再委託等承諾願 | 第3号 | R5.4.3 | 603 |
| 再委託等承諾通知書 | 第4号 | R5.4.3 | 604 |
| 管理技術者等通知書及び同経歴書 | 第5号 | R5.4.3 | 605 |
| 耐震診断業務計画書 | 第6号 | R5.4.3 | 606 |
| 廃止（耐震診断業務履行報告書） | ‐ | R5.4.3 | ‐ |
| 業務委託打合せ記録 | 第8号 | R5.4.3 | 608 |
| 貸与品借用書 | 第9号 | R5.4.3 | 609 |
| 委託業務完了通知書 | 第10号 | R5.4.3 | 610 |
| 成果物引渡書 | 第11号 | R5.4.3 | 611 |
| 指定（引渡）部分に係る委託業務完了通知書 | 第13号 | R5.4.3 | 613 |
| 指定（引渡）部分に係る成果物引渡書 | 第14号 | R5.4.3 | 614 |
旧様式はこちらになります。（予告なく削除する場合があります。）
※監督員・調査員から別途指示がある場合は指示に従ってください。
| お問い合わせ |
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建設部 建築住宅課 営繕班 大仙市大曲上栄町13-62（秋田県仙北地域振興局2階） TEL：0187-88-8822 |