障害福祉サービス及び障害児通所支援に係る事業所向けの様式を掲載します。

契約内容報告書

利用者と障害福祉サービス等の契約を行った場合や契約内容等に変更が生じた場合、契約を修了した場合に提出が必要です。

契約内容報告書(障害福祉サービス)[Excel]

契約内容報告書(障害福祉サービス)[PDF]

契約内容報告書(障害児通所支援)[Excel]

契約内容報告書(障害児通所支援)[PDF]

契約内容報告書(計画相談支援・地域相談支援・障害児相談支援)[Excel]

契約内容報告書(計画相談支援・地域相談支援・障害児相談支援)[PDF]

利用者負担上限月額管理事務依頼(変更)届出書

障害福祉サービス等に係る利用者負担の上限額を管理する場合に届出が必要です。

利用者負担上限月額管理事務依頼(変更)届出書 [Excel]

利用者負担上限月額管理事務依頼(変更)届出書 [PDFファイル]

共同住居契約家賃額証明書

グループホーム利用者の特別障害者特別給付費(補足給付)の認定を受けるために提出が必要です。

共同住居契約家賃額証明書 [Excel]

共同住居契約家賃額証明書 [PDF]

就労移行支援、就労継続支援(A型・B型)における在宅利用に係る申出書

就労移行支援、就労継続支援A型、就労継続支援B型の在宅での利用を希望する場合に届出が必要です。

※支援内容が要件に該当し、在宅でのサービス利用による支援効果が認められると市が判断した場合に、在宅での利用が可能となります。

在宅利用に係る申出書 [Excel]

在宅利用に係る申出書 [PDF]

過誤申立書

給付費請求に係る過誤調整を行う場合に提出が必要です。

過誤申立書 [Excel]

過誤申立書 [PDF]